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Dermohypodermite bactérienne nécrosante et fasciite

Urgence médico-chirurgicale avec mise en jeu du pronostic vital

Appeler le 15 pour une hospitalisation en urgence dans un service spécialisé

Il est recommandé de suspecter ce diagnostic devant une dermohypodermite présentant les caractéristiques cliniques suivantes :

  •  signes généraux de sepsis (Score de qSOFA ≥ 2 chez l’adulte : troubles de conscience, fréquence respiratoire > 22/minute et PAS < 100mmHg), ou de choc toxinique 
  •  douleur particulièrement intense, discordante avec les signes locaux, impotence fonctionnelle 
  • signes locaux de gravité : lividités, taches cyaniques, crépitation sous-cutanée, hypo- ou anesthésie locale, induration dépassant l’érythème, nécrose locale ; extension rapide des signes locaux en quelques heures 
  • aggravation des signes locaux 48 heures après l’introduction de la première antibiothérapie, malgré un traitement adapté

 

Facteurs de risque :

  • Diabète
  • Obésité (IMC > 30)
  • Immunodépression
  • Malnutrition
  • Varicelle (chez l’enfant)
  • Âge supérieur à 60 ans
  • Insuffisance veineuse
  • Toxicomanie intraveineuse
  • Artériopathie oblitérante des membres inférieurs (AOMI)
  • Anti-inflammatoires non stéroïdiens

 

LOCALISATION CERVICOFACIALE OU JAMBES

 

Streptocoque A, anaérobies

 

Urgence chirurgicale !  

 

1er choix

  • Amoxicilline-acide clavulanique 2g x 3/j

ET

  • Clindamycine 600 mg x 4/j

 

Alternative

Si contre-indication aux pénicillines :

  • Cefotaxime IV 2g/8h
  • Clindamycine 600 mg x 4/j

Si contre-indication aux bétalactamines :

  • Levofloxacine 500mg x2/j
  • Linézolide 600mg x2/j

Durée

  • 14 à 21 jours

 

Prélèvement

  • Oui localement + hémocultures

 

Mesures particulières

  • Urgence thérapeutique médicochirurgicale : Avis chirurgical le plus rapidement possible ++ 
  • Imagerie (IRM, scanner) ne doit pas retarder la chirurgie 
  • Traitement symptomatique de l’état septique en réanimation 
  • Anticoagulation efficace
  • + /- Ig polyvalentes si choc streptococcique toxinique réfractaire

 

 

LOCALISATION ABDOMEN OU PÉRINÉ

 

Streptocoque A, Anaérobies type Clostridium et bactéroïdes, Entérobactéries


1er choix

  • Piperacilline/Tazobactam 4 g x 3/j

ET

  • Clindamycine 600mg /6h
  • Nb : Si patient à risque ou porteur de SARM : Linézolide (à la place de la clindamycine)

+/-

  • Amikacine 30 mg/kg/j en 1x/J si choc septique

 

Alternative

Si contre-indication aux pénicillines : 

  • Imipenème 1 g x 3/j + Clindamycine 600*3 ou 600*4 (si > 100 kg) +/- Amikacine 30mg/kg/j
  • Si patient à risque ou porteur de SARM : Linézolide (à la place de la clindamycine)

Si contre-indication aux bêtalactamines :  

  • Linézolide 600mg x2/j
  • Levofloxacine 500mg x2/j
  • Amikacine 30 mg/kg x1/j

Durée

  • 14 à 21 jours

 

Prélèvement

  • Oui localement + hémocultures

 

Mesures particulières

  • Urgence thérapeutique médicochirurgicale : Avis chirurgical le plus rapidement possible ++
  • Imagerie (IRM, scanner) ne doit pas retarder la chirurgie
  • Traitement symptomatique de l’état septique en réanimation
  • + /- Ig polyvalentes si choc streptococcique toxinique réfractaire 

 

MAJ : E pilly 2020